FICHA DE INSCRIPCION - 14º REVELACION CHACO 2009.-

Posted by CANTO PATRIA on 1:26 p. m.


Ficha de Inscripción número artístico


Nombre artístico:

Categoría:

Representa a:
(Localidad o Ciudad)

Provincia:

Nombre y Apellido:
(Del responsable que firma la ficha)

Tipo y Nº de Docum.:

Domicilio (calle):

Barrio:

Ciudad:

Teléfono/s:

Correo Electrónico:


…………………………………
Firma
Aclaración:…………………………………
(El responsable, firma ajustándose al reglamente vigente)